La polyarthrite rhumatoïde

1. Définition et généralités

C’est une affection à deux visages :

*c’est avant tout un rhumatisme inflammatoire chronique (le plus fréquent) évoluant par poussées susceptible d’entraîner des déformations et des destructions articulaires parfois responsable d’une invalidité grave.

*c’est aussi une maladie systémique capable de déterminer différentes manifestations extra-articulaires (reins, poumons, cœur, foie, yeux... )

La P.R., jadis appelée P.C.E. (polyarthrite chronique évolutive), est la maladie rhumatismale inflammatoire la plus fréquente puisqu’elle affecte de 0,5% à 1% de la population. Cette affection est à nette prédominance féminine (3 femmes pour 1 homme) sans que l’on puisse y apporter d’explications. Cette fréquence est d’autant plus élevée que la polyarthrite débute précocement (3,7 femmes pour 1 homme si la P.R. débute avant 30 ans). La fréquence est par contre identique chez l’homme et la femme si la maladie débute après 60 ans. La P.R. peut survenir à n’importe quel âge (les enfants et adolescents ne sont pas à l’abri), mais sa fréquence particulière d’apparition se situe dans la trentaine et la quarantaine, rarement au-delà.

2. Etiologie (causes)

Bien que la P.R. soit considérée typiquement comme une maladie auto-immune, son étiologie est toujours inconnue à ce jour. Il n'y a pas de cause déclenchante scientifiquement démontrée de la P.R. Comme les autres pathologies auto-immunes, la P.R. est une maladie plurifactorielle relevant de 3 facteurs potentiels

Environnement : Il existe probablement des facteurs (externe ou interne à l’individu) pouvant être responsables du déclenchement de la maladie. Les hypothèses infectieuses évoquent une implication de divers agents comme les mycoplasmes et les rétrovirus exogènes. De nombreuses recherches ont été effectuées sur les virus et les composants du cartilage mais sans résultats concluants à ce jour.
Endocriniens et immunitaires : Les lésions articulaires sont dues à une synovite auto-entretenue d’origine immunologique, secondaire à des processus impliquant l’immunité humorale et surtout cellulaire. On connaît de mieux en mieux les cellules et les messagers (cytokines) impliqués dans la réaction inflammatoire articulaire. Les hypothèses hormonales sont, elles, justifiées par la prédominance féminine et par l’évolution favorable de la PR lors de la grossesse.
Génétiques : on pense qu'il existe 2 à 3 gênes prédisposant sur des chromosomes différents.
Les hypothèses génétiques ont montré une fréquence augmentée du type HLA DR4. Bien qu’on retrouve plusieurs cas dans une même famille, la P.R. n’est pas une maladie héréditaire (le risque d’être atteint est multiplié par 2 ou 3 en cas de P.R. dans la famille).

La diversité de ces hypothèses laisse entrevoir un mécanisme commun, à l’échelle moléculaire.

3. Evolution

La P.R. est une maladie dont l’évolution et la gravité sont très variables d’un malade à l’autre. On distingue des formes très bénignes (20 à 30% des cas) avec peu ou pas de retentissement sur l’activité quotidienne même au bout de plusieurs années d’évolution.

A l’opposé, les formes sévères (+/- 20%) entraînent souvent et rapidement des destructions articulaires importantes responsables d’un handicap fonctionnel majeur. Ce sont ces formes sévères qui se compliquent de manifestations extra-articulaires et fait volontiers parler de" P.R. maligne" (5%).

Les formes intermédiaires sont les plus habituelles mais leur profil évolutif est également variable. Certaines progressent lentement mais le plus souvent l’évolution se fait par poussées inflammatoires entrecoupées de rémissions, généralement incomplètes. C’est au cours de ces poussées que se constituent progressivement les déformations et les destructions articulaires caractéristiques de la maladie.

4. Diagnostic

Au début, le diagnostic précoce de la P.R. est difficile et repose avant tout sur des données cliniques. Les symptômes observés peuvent en effet correspondre à d’autres maladies dont le traitement et le pronostic sont différents (diagnostic différentiel avec : goutte, arthrose, Rhumatisme articulaire aigu, lupus érythémateux, sclérodermie, spondylarthrite …). C’est essentiellement un diagnostic clinique basé sur l’interrogatoire et l’examen.

A ce stade de la maladie il n’y a pas de déformations articulaires. Dans la plupart des cas (70%), il s’agit initialement d’une arthrite périphérique touchant  les poignets, une ou plusieurs articulations des mains ou des doigts, parfois les avant-pieds. Dans 20% des cas, la P.R. commence comme une polyarthrite aiguë fébrile faisant penser à un rhumatisme articulaire aigu. Quel que soit le mode de début, le bilan radiologique est normal et les données biologiques ne sont pas spécifiques.

A la phase d’état dite " déformante ", on note une atteinte articulaire souvent importante, apparue par poussées successives, entraînant des déformations. C’est généralement à cette phase qu’on observe les manifestations extra-articulaires. La biologie peut aussi aider à poser le diagnostic. Dans le sang, on constate une augmentation de la vitesse de sédimentation. Il existe aussi très souvent une anémie qui est liée à l’inflammation chronique. On recherche aussi la présence du " facteur rhumatoïde ". Ce facteur rhumatoïde, qui a donné son nom à la maladie, est un anticorps particulier que l’on recherche dans le sérum (réaction de Waaler Rose, test au latex). A la phase de début de la maladie ce facteur rhumatoïde est absent. Il n’apparaît que 6 mois à 1 an après l’installation des signes articulaires. Dans 20 à 30% des cas environ, ce facteur rhumatoïde n’apparaît jamais. Récemment, on a pu démontrer que les anticorps anti-citrulline étaient également retrouvés de manière spécifique au cours de la PR. Les radiographies des articulations permettent d’apprécier, au moment du diagnostic et en cours d’évolution, l’agressivité de l’affection par la quantification des érosions osseuses. Les signes radiographiques n’apparaissent que lorsque l’inflammation de la synoviale a induit des lésions du cartilage articulaire. Ils sont donc tardifs.

Critères du diagnostic et de classification de la P.R.

-raideur matinale de plus d'une heure

-arthrite d'au moins 3 articulations

-arthrite des articulations de la main (ces 3 critères, durant depuis plus de 6 semaines)

-arthrite symétrique

-présence de nodules rhumatoïde

-présence de facteur rhumatoïde dans le sérum

-présence de lésions visibles à la radiographie

Si 4 critères sur 7 sont présents, alors il y a environ 90% de chances qu'il s'agisse d'une P.R.

5. Traitement

A ce jour, aucune thérapeutique ne permet de guérir la P.R.

Un traitement médical efficace sur les symptômes des patients, en particulier sur la douleur et sur les gonflements articulaires doit être rapidement mis en route. En effet, plus le traitement est précoce, meilleur est le pronostic. La stratégie thérapeutique, qui se doit pluridisciplinaire, a pour but de préserver la fonction articulaire, d’éviter si possible les déformations et de maintenir l’autonomie fonctionnelle , l’insertion sociale et professionnelle de la personne.

La prise en charge thérapeutique comporte 3 grands aspects et se définit au cours de l’évolution :

1. les traitements médicamenteux généraux et locaux

2. le traitement chirurgical

3. la réadaptation fonctionnelle

1) Les traitements médicamenteux

Traitements généraux de la P.R. comportent d’une part :

a) des thérapeutiques à visée symptomatique qui permettent de soulager rapidement les malades

*Les A.I.N.S.(anti-inflammatoire non stéroïdien) ont une action antalgique et anti-inflammatoire puissante. De nombreuses molécules sont commercialisées et possèdent différentes posologies et durée d’action. Ils ont cependant une toxicité gastrique chez 5 à 10% des gens. Ils peuvent aussi induire des éruptions cutanées, des troubles neurologiques (somnolence, vertige, céphalée) ou hépatiques. Ils peuvent favoriser l'hypertension artérielle et dégrader la fonction rénale.

Récemment, des A.I.N.S. plus sélectifs (Coxibs) sont disponibles et possèdent une meilleure tolérance digestive, ils ne sont cependant pas plus efficaces que les AINS classiques.

*Les corticoïdes permettent souvent, par leur action rapide, de contrôler les situations difficiles. La cortisone ne vaut pas uniquement en tant que puissant anti-inflammatoire mais permet également de contrôler la maladie. L’utilisation est cependant grevée de nombreux effets secondaires (Hypertension artérielle, prise de poids, diabète, ostéoporose, cataracte…) et leur utilisation sera réservée aux formes sévères. La dose quotidienne ne doit jamais dépasser 7,5 mg de prednisolone par jour.

b) des traitements de fond susceptibles de freiner l’évolution de la maladie. Médications à action lente (3 à 4 mois) qui n’ont pas d’effet antalgique ou anti-inflammatoire. Ils sont susceptibles d’influencer l’évolution clinique de la P.R. et parfois d’agir sur les signes extra-articulaires.

Aucun des médicaments employés n’a été initialement conçu pour traiter la P.R. Leur mécanisme d’action est encore incomplètement élucidé.

Parmi ces traitements de fond, il existe diverses molécules (Methotrexate, sulfasalazine, azathioprine, leflunomide…), dont la toxicité potentielle varie fortement de l'une à l'autre personne.

Ces traitements de fond sont indispensables pour contrôler l’affection et sont évalués régulièrement par le rhumatologue en collaboration étroite avec le médecin généraliste.

c) des traitements biologiques spécifiques qui permettent de bloquer ou moduler le système immunitaire.

De nombreuses équipes de recherche se sont donc mises en quête des cellules et des médiateurs biochimiques impliqués dans le processus immunitaire de la P.R.. De ce fait, quelques éléments du mécanisme commencent à être mieux connus : les lymphocytes T, production de protéines d’adhésion et de cytokines pro-inflammatoires comme le TNF-alpha (Tumor Necrosis Factor alpha) et l’Interleukine 1.

A. L’interleukine 1 est un messager intercellulaire impliqué dans la régulation inflammatoire (activité pro inflammatoire). L’administration d’un antagoniste du récepteur à l’interleukine 1 (RhIL-1ra) a montré un effet clinique modéré et son utilisation est potentiellement importante pour la protection du cartilage.

B. Des anticorps monoclonaux dirigés contre le lymphocyte T ont été testés comme traitements potentiels de la P.R., avec comme hypothèse le fait que la diminution du nombre de lymphocytes ou la diminution de son activité conduirait à un effet bénéfique et ralentirait l’évolution lésionnelle. Les études concernant le CTLA4Ig semblent prometteuses et sont toujours en cours.

C. Le TNF-alpha a un rôle primordial dans le système immunitaire. C’est un médiateur important de l’inflammation locale qui apparaît comme fondamental pour limiter la diffusion des infections localisées. Il joue un rôle clé dans la réponse inflammatoire associée à la PR. La meilleure preuve reste l’amélioration clinique observée lorsqu’on utilise une thérapie basée sur l’inhibition du TNF-alpha. Plusieurs études ont démontré que l’inhibition du TNF-alpha provoquait aussi une inhibition de l’expression d’autres cytokines produites par les macrophages. L’utilisation d’inhibiteurs du TNF-alpha pour traiter la PR est souvent recommandée en association avec le méthotrexate. Outre leur efficacité (rémissions cliniques et normalisations biologiques plus ou moins complètes), ces traitements apparaissent comme assez bien tolérés mais l’effet à long terme de ces thérapeutiques est encore mal connu. Il serait néanmoins déraisonnable de les considérer comme de véritables traitements étiologiques ou comme des traitements exclusifs faisant table rase des moyens de traitement s préexistants.

Le Remicade (infliximab), l’Enbrel (etanercept) et l’Humira ( Adalimumab) sont les trois premiers inhibiteurs du TNF utilisés dans le traitement de la P.R.. Ces produits sont fabriqués par un procédé très coûteux (il faut compter environ 15.000€/an pour un tel traitement) et sont actuellement remboursés en cas de maladie sévère et réfractaire. Ces traitements ne sont pas destinés à tous les malades, ils ne s’adressent qu’à ceux présentant une maladie évolutive, érosive et réfractaire aux traitements classiques. Ce ne sont pas des traitements de confort et ils ne guérissent pas l’affection.

Traitements locaux : permettent un résultat rapide et dans certains cas, de prévenir la dégradation de l’articulation

• ponctions évacuatrices

• infiltration de corticoïdes

• synoviorthèses (chimique ou radioactive) permettent de détruire la synoviale enflammée

• synovectomie sous arthroscopie

2) Traitement chirurgical

Il n'élimine pas la maladie, son but est de diminuer la douleur articulaire mais aussi de rétablir la fonction. Environ 30% des malades font l’objet d’un geste chirurgical.

• Synovectomie : exérèse du pannus synovial autour du tendon ou de l’articulation, elle a un effet antalgique et protège le système capsulo-ligamentaire, principalement au niveau des petites articulations

• Arthroplastie : remplacement articulaire, rôle de reconstruction des dégâts entraînés par la maladie (prothèse de hanche, genou…)

• arthrodèse : blocage d’une articulation détruite et douloureuse dans une position fonctionnelle

3) La réadaptation fonctionnelle

Son rôle est de prévenir ou de limiter les déformations, d’entretenir ou d’améliorer le tonus musculaire et la mobilité articulaire. On distingue :

a. L'information et les conseils

b. Les appareillages :
- visant à éviter et ou corriger des déformations (attelles, orthèses, semelles orthopédiques…)

- aide de marche : canne, béquille

c. La rééducation qui vise à lutter contre l’enraidissement articulaire, les déformations et l’atrophie musculaire. Elle vise surtout à entretenir des amplitudes articulaires fonctionnelles en faisant appel à des techniques de kinésithérapie et d’ergothérapie.

Les patients touchés par la Polyarthrite Rhumatoïde s'entendent souvent dire "économiser vos articulations".

"Economiser ses articulations" : c'est être soigneux de toutes les parties de son squelette. Donc, c'est être capable de gérer correctement son corps.

L'économie articulaire passe aussi par le port d'orthèses qui peuvent être de repos ou de travail.

Durant les phases de poussées inflammatoires, le port d'attelles de repos permet de prévenir d'éventuelles déformations ou enraidissements qui par la suite mettraient en péril tout l'équilibre articulaire d'un segment. Toutes les articulations ne sont pas appareillables. Les plus couramment prises en charge sont : les coudes, les mains, les poignets, les genoux, les pieds et les chevilles.

Les orthèses de "travail" ou semi-dynamiques sont, comme leur nom l'indique, utilisées lors d'activités quotidiennes. Leur vocation est différente selon qu'il faille suppléer à une déficience musculaire ou à une dislocation articulaire qui ne permet plus le bon fonctionnement des tendons.

6. Questions le plus fréquemment posées

Quels sont les risques encourus pour la conception d'un enfant lorsqu'on est atteint de PR?

Il faut distinguer plusieurs problèmes différents :

• Lorsqu’un femme atteinte de PR est enceinte, sa maladie s’améliore généralement de façon nette pendant toute la grossesse. On peut parfois observer une nouvelle poussée quelques semaines après l’accouchement.

• Il faut tenir compte du fait qu’une atteinte importante des hanches peut compromettre un accouchement par les voies naturelles et imposer la réalisation d’une césarienne.

• Bien que des facteurs génétiques existent, la PR est une maladie dans laquelle interviennent plusieurs gènes et le risque qu’un enfant né d’un parent atteint de PR soit lui-même atteint de la maladie plus tard est négligeable.

• La présence d’une PR chez la mère n’entraîne aucun risque particulier chez son futur enfant.

• Certains médicaments sont déconseillés avant la conception, pendant la grossesse, ainsi que pendant l’allaitement. La femme ou l’homme atteint(e) de PR qui désire faire un enfant doit en avertir son médecin de manière à adapter éventuellement le traitement en conséquence.

Y a-t-il objection à donner du sang ou ses organes lorsqu'on est atteint de PR?

En ce qui concerne le sang, la loi belge précise explicitement que les patients atteints de PR ne peuvent être donneurs.

En revanche, rien ne s’oppose à ce qu’un patient atteint de PR donne un organe. C’est l’équipe des médecins préleveurs qui déterminera, comme pour tous les donneurs, si l’organe considéré est de qualité suffisante pour être éventuellement greffé.

Que peut-on attendre du méthotrexate ?

Le méthotrexate est un traitement de fond qui régule le système immunitaire et ses cellules (notamment les lymphocytes et macrophages) impliqués dans le processus inflammatoire de la polyarthrite.

Le Méthotrexate est actuellement reconnu comme le traitement le plus efficace et le plus utilisé au long cours par les patients souffrant de PR.

Comme tout médicament, il possède quelques effets secondaires peu fréquents et nécessite une surveillance biologique régulière des paramètres hépatiques et hématologiques.

Puis-je espérer voir un jour la cortisone et les anti-douleurs disparaître de ma vie ?

La cortisone et les anti-douleurs font partie des traitements très utiles pour réduire les symptômes de la PR. Ils peuvent être modulés selon l’évolution de la PR mais restent souvent indispensables au long cours.

Les infiltrations sont-elles un passage obligé pour le restant de mes jours ?

Les infiltrations sont indiquées en cas de poussée articulaire limitée à une ou quelques articulations. Le geste local très efficace peut être répété en fonction de l’évolution mais limité à 3 x par an au sein de la même articulation.

Les attelles sont-elles obligatoires si on n’éprouve pas de douleurs aux poignets ?

Les attelles peuvent être utiles pour maintenir l’articulation si celle-ci est fort déformée, l’autre objectif étant de réduire la douleur et d’améliorer le confort au quotidien.

La PR atteint-elle souvent les yeux ? Le traitement de fond peut-il soulager ou stopper l’évolution ? Faut-il craindre la cécité ?

Bien que la polyarthrite rhumatoïde (PR) touche surtout les articulations, il s’agit d’une maladie générale qui peut altérer d’autres organes, et notamment les yeux.
Cette complication est rare et consiste en une atteinte inflammatoire des enveloppes de l’œil (le blanc de l’œil et la cornée). Elle survient le plus souvent chez des patients affectés par une forme sévère de la maladie rhumatoïde, et nécessite des traitements énergiques.
Plus souvent, les patients atteints de PR peuvent souffrir d’un dysfonctionnement de certaines glandes comme les glandes lacrymales qui fabriquent les larmes, et les glandes salivaires qui fabriquent la salive. On parle alors de « syndrome sec » ou de « syndrome de Sjögren ».
Lorsque les glandes lacrymales sont touchées, elles produisent trop peu de larmes et les yeux sont secs comme s’il y avait du sable. Si l’on n’y prend attention en humidifiant régulièrement les yeux avec des larmes artificielles et en consultant son ophtalmo en cas de nouveau symptôme , la sécheresse oculaire peut (très rarement) se compliquer d’infections ou d’ulcérations très menaçantes pour la vue". Pour ce syndrome sec, les traitements généraux n’ont que peu d’effet, et ce sont surtout les traitements locaux administrés par l’oculiste qui sont utiles.

Pourquoi certaines personnes présentent-elles des nodules rhumatoïdes aux coudes, aux mains, aux cordes vocales…. ? Qu’appelle-t-on « nodule rhumatoïde » ? En quoi consistent-ils ?

Les nodules rhumatoïdes sont des grosseurs que l’on peut voir apparaître sous la peau, en différents endroits du corps, en général en regard des articulations, mais parfois loin de celles-ci. Ils surviennent le plus souvent chez des patients atteints de PR depuis longtemps, ou à la faveur de certains médicaments comme le Ledertrexate Ò. Leur taille peut varier fortement et certains nodules peuvent disparaître spontanément.
Ils sont indolores et ne nécessitent pas de traitement spécial, à moins qu’ils ne gênent le patient par leur taille ou leur localisation, en raison de frottements ou d’un aspect inesthétique.