Docteur Ph. HOANG, M. LAVIS

La polyarthrite rhumatoïde encore appelée polyarthrite chronique évolutive est une maladie atteignant la membrane synoviale; cette dernière se développe de manière anormale et possède également une agressivité propre. L’augmentation de volume de la synoviale explique les problèmes de compression au niveau de la main et du poignet, notamment le problème du canal carpien et également la raideur des doigts.

 On peut en effet comprendre la difficulté de mobilisation d’un doigt lorsque ses tendons fléchisseurs présentent un problème inflammatoire (ténosynovite) qui entraînera une augmentation de volume au sein du canal digital et de ce fait une gêne dans les mouvements et une raideur matinale. Cette augmentation de volume de la synoviale explique également les distensions des structures péri-articulaires avec une tuméfaction qui est souvent douloureuse. On peut aisément comprendre que si cet état persiste durant plusieurs jours ou plusieurs semaines avec une distension des structures stabilisant l’articulation tels que les ligaments ou les insertions tendineuses, il y aura des déformations secondaires au niveau des doigts et du poignet.

Dans la polyarthrite rhumatoïde, la membrane synoviale a également une agressivité propre et peut détruire les ligaments avec pour effet une déstabilisation et parfois une subluxation (déplacement) d’un élément osseux tel que l’épiphyse inférieure du cubitus. Cette épiphyse inférieure du cubitus qui est une pièce osseuse constituant le poignet peut se déplacer vers l’arrière et entrer en conflit avec les tendons extenseurs. Il peut donc se produire une attrition tendineuse au niveau de cette épiphyse avec pour conséquence une rupture des tendons extenseurs.

 La synoviale peut attaquer directement les tendons extenseurs et provoquer des ruptures; de même elle peut toucher également l’articulation en détruisant le cartilage avec un phénomène d’arthrose précoce.

 Les déformations de la main et du poignet rhumatoïde sont bien codifiées et l’on note en général un problème de déviation cubitale des doigts (on parle de déviation en coup de vent cubital). Cette déviation est explicable par les différentes forces qui attirent les doigts en inclinaison cubitale. En effet, lors de la pince pouce - index, la force exercée par le pouce aura tendance à repousser les doigts longs vers le cinquième doigt. D’autre part, lors des mouvements de flexion forcée, vu la descente de la tête métacarpienne du 5ème rayon, il y aura attraction du système extenseur des différents doigts vers la partie cubitale. Enfin, la position des tendons fléchisseurs peut également expliquer la force exercée en déstabilisation cubitale.

 En situation normale, ces forces déstabilisatrices seront contrebalancées par les ligaments. Dans la polyarthrite rhumatoïde, la synoviale détruira ces ligaments et l’on peut comprendre que l’architecture du poignet soit modifiée.

 Il s'ensuivra des endroits localisés d’hyper-pression et de ce fait d’usure prématurée du cartilage qui protège l’os, il s’agit d’ulcérations qui se formeront à ce niveau. Les surfaces articulaires ne seront donc plus recouvertes de cartilage et l’arthrose apparaîtra. L’arthrose consiste en une disparition de ce cartilage avec des phénomènes douloureux consécutifs à cette disparition.

 Les radiographies objectivent une diminution des espaces articulaires (pincement articulaire). Ceci permet d’expliquer les douleurs lors de la mobilisation mais aussi la diminution d’amplitude des mouvements.

 Comme cela a été souligné plus haut, la pathologie rhumatoïde se manifeste par un problème de gonflement (tuméfaction de la membrane synoviale). Le rôle physiologique de cette membrane est de donner la nutrition aux tendons et également de produire le liquide synovial permettant la nutrition du cartilage articulaire par imbibition. La membrane synoviale est donc présente normalement au niveau tendineux et notamment au niveau du canal carpien et du canal digital. Sa prolifération excessive, notamment au niveau du canal carpien, espace limité entre le carpe (élément osseux) et une membrane que l’on appelle le ligament annulaire antérieur du carpe, forme le canal carpien.

 Au niveau de ce canal carpien, transitent 9 tendons fléchisseurs des doigts et le nerf médian. Ce nerf donne la sensibilité du pouce, de l’index, du médius et de la partie radiale de l’annulaire. Ce nerf est sensitivo-moteur et son contingent moteur permet l’opposition du pouce. Le dernier élément anatomique est la membrane synoviale qui tapisse les fléchisseurs. Il est clair que si cette membrane augmente de volume, il y aura moins de place pour les tendons fléchisseurs et surtout pour le nerf médian. Il y aura donc augmentation de la pression dans ce canal carpien avec pour répercussion une compression secondaire du nerf médian. Lorsqu’un nerf est irrité et comprimé, ceci se traduit par des phénomènes de paresthésies (endormissement au niveau des doigts) et explique les réveils nocturnes. Le patient peut présenter ces phénomènes d’endormissement des doigts notamment lors de la lecture, lors de la conduite d’un véhicule, tricot, couture, ... avec des douleurs pouvant survenir au niveau du poignet et irradier dans l’avant-bras. Il s’agit du syndrome du canal carpien. Afin de pouvoir faire passer cette désagréable sensation, le patient secouera en général les mains ou massera ses poignets. A un stade plus avancé de la pathologie, l’on peut voir survenir un problème de troubles de sensibilité au niveau des doigts et le patient consultera pour ce problème en décrivant sa difficulté de pouvoir prendre de petits objets tels que pièce de monnaie ou aiguille à coudre. A un stade plus avancé, un trouble de l’opposition du pouce peut survenir avec un problème de diminution de volume de l’éminence thénar (amyotrophie).

 En ce qui concerne la mise au point du canal carpien, on retrouvera à l’interrogatoire les différents éléments de fourmillements dans les doigts et de réveils la nuit éventuellement. D’autre part, l’examen clinique mettra également en évidence ce canal carpien et enfin une électromyographie sera réalisée afin de pouvoir mesurer les vitesses de conduction du nerf et également l’atteinte musculaire par atteinte des fibres motrices.

 Le traitement va dépendre du degré de gravité du canal carpien. A un stade débutant, une à trois infiltrations peuvent être proposées au patient. Cette infiltration de cortisone par son effet anti-inflammatoire fera diminuer le volume de la membrane synoviale et de ce fait réduira la pression au niveau du canal carpien. Il s’en suivra une amélioration de la symptomatologie.

 L’intervention chirurgicale aura pour but d’ouvrir " le couvercle " du canal carpien c’est-à-dire le ligament annulaire antérieur du carpe. En cas de polyarthrite rhumatoïde, une synovectomie est en général réalisée au niveau des tendons fléchisseurs. Cette synovectomie a pour but de supprimer l’élément causal.

 Le type de traitement, conservateur ou chirurgical, sera décidé en fonction de la clinique mais surtout en fonction de l’atteinte visualisée à l’électromyographie. Le nombre d’infiltrations ne doit en général pas dépasser trois car s’il y a récidive après la 3ème infiltration, il est vraisemblable que le traitement conservateur est dépassé et qu’une intervention chirurgicale est à proposer au patient. Ce que l’on remarque également c’est que la première infiltration est suivie d’une période asymptomatique plus ou moins longue, les infiltrations suivantes donnent en général une période de rémission plus courte. Notons également que cette intervention de canal carpien peut se réaliser par voie endoscopique mais en cas de polyarthrite rhumatoïde, une synovectomie des fléchisseurs doit lui être classiquement associée.

 Au niveau digital et au niveau articulaire, les synovectomies sont également préconisées en cas de persistance de la synovite malgré un traitement conservateur bien conduit. En effet, les synovites persistantes au niveau des articulations, notamment au niveau des métacarpo-phalangiennes et des interphalangiennes proximales entraîneront une destruction des éléments stabilisateurs expliquant les déformations articulaires.

 La précocité de ces interventions de synovectomie est de règle si l’on veut garder une mobilité du doigt normale et ce afin d’éviter d’avoir des déformations qui se fixent avec un résultat postopératoire plus modeste voir médiocre.

 En ce qui concerne ces synovectomies articulaires, un abord articulaire permettra d’une part d’enlever la synoviale malade et également de restabiliser l’articulation par suture tendineuse ou ligamentaire en cas de distension de celle-ci. Le même type d’intervention s’appliquera au niveau des gaines de fléchisseurs, la synoviale pouvant en effet se développer à ce niveau entraînant les phénomènes de doigts à ressaut et également de déficit d’enroulement des doigts vu le volume important de synoviale qui transite en même temps que le tendon fléchisseur. Encore une fois, ces synovectomies doivent être relativement précoces et ce afin d’éviter une distension trop importante de la gaine des fléchisseurs et notamment des poulies ce qui entraînerait une absence d’enroulement complet vu un problème d’incompétence des poulies. Ces poulies de réflexion sont en effet nécessaires afin de pouvoir obtenir un enroulement complet du doigt.

 En conclusion, le but des synovectomies est d’obtenir d’une part l’indolence, de ralentir les destructions articulaires et d’autre part de prévenir les déformations. Lorsque les déformations sont plus avancées avec atteinte articulaire et arthrose confirmée, plusieurs options sont possibles, soit des blocages articulaires sélectifs (on parle d’arthrodèse partielle) soit des blocages complets notamment au niveau du poignet (on parle d’arthrodèse totale).

 Ces arthrodèses permettent d’obtenir l’indolence au prix d’une restriction ou d’une abolition de la mobilité au niveau des articulations. Il est certain que l’on tentera de privilégier la mobilité et c’est pourquoi des arthrodèses partielles pourront être réalisées vu les atteintes préférentielles au niveau radiocarpien.

 Avant d’entamer le chapitre des remplacements articulaires par prothèse, soulignons encore l’importance du problème des ruptures tendineuses. Comme cela a été signalé plus haut dans cet exposé, les ruptures tendineuses font suite soit à une atteinte directe de la synoviale soit à une attrition tendineuse sur un os.

 La rupture du tendon extenseur du 5ème rayon inaugure souvent des ruptures en cascade, notamment au niveau du 3ème et du 4ème rayon. Les possibilités chirurgicales actuelles permettent une réparation tendineuse par suture latérale avec un tendon voisin soit un transfert tendineux provenant d’un autre doigt. Encore une fois, il est important de pouvoir prendre ces déformations à temps en effectuant soit une résection de l’épiphyse inférieure du cubitus en cas de tuméfaction persistante au niveau de la partie interne du poignet et d’autre part en cas de rupture avérée, une exploration rapide doit être réalisée afin d’éviter une rupture tendineuse qui surviendra inévitablement au niveau des autres doigts.

En ce qui concerne les arthroplasties, il existe en effet une possibilité de remplacement articulaire par prothèse tant au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes qu’au niveau du poignet. Au niveau du poignet, le choix d’une prothèse dépendra du capital osseux et il n’est pas rare de réaliser une arthrodèse d’un côté et de mettre en place une prothèse au niveau de l’autre poignet afin de pouvoir préserver un poignet mobile.

 Au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, lors d’une opération de synovectomie, en cas d’atteinte cartilagineuse, des prothèses en Silastic sont en général mises en place. Celles-ci agissent comme un spacer qui permet de redonner la mobilité à une articulation et de corriger un problème de subluxation. L’arc de mobilité de ces prothèses varie en général entre 35 et 45°. S’il est un fait que la déviation cubitale peut être corrigée entraînant un aspect esthétique plus satisfaisant, l’indication opératoire doit être posée uniquement pour un problème de douleurs et également un problème de fonction tout en sachant que le bénéfice esthétique sera en général non négligeable suite à un phénomène de redressement digital.

 Le rôle des orthèses dans ce type de pathologie et notamment après chirurgie est capital. En effet les orthèses (attelles) seront de type amovible et permettront le soutien des articulations. Il s’agit soit d’attelles de repos qui permettront de diminuer les douleurs, soit en postopératoire, et notamment après remplacement prothétique au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, d’orthèses dynamiques soutenant les mécanismes tendineux autorisant une mobilisation relativement précoce des articulations et de ce fait permettant de diminuer les adhérences qui empêchent une mobilité satisfaisante.

 Les interventions qui doivent être proposées doivent être des interventions sûres. En effet, la chirurgie de la polyarthrite est par essence une chirurgie qui peut être répétitive vu la notion d’évolutivité de la pathologie. D’autre part, la chirurgie sera d’autant mieux acceptée si les gestes antérieurs ont été efficaces et ont entraîné un bénéfice notable. Au niveau de la main et du poignet, les opérations telles que la synovectomie dorsale du poignet et l’arthrodèse de la métacarpo-phalangienne du pouce entraînent un indice de satisfaction élevé vu la diminution des douleurs au niveau du poignet et également l’amélioration de fonction avec indolence lors de la pince pouce - index en cas d’arthrodèse de la métacarpo-phalangienne du pouce.

 En conclusion, la chirurgie est une des armes thérapeutiques dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Celle-ci aura un effet d’autant plus bénéfique qu’elle sera réalisée précocement dans l’évolution notamment en ce qui concerne le problème des synovectomies précoces. Vu qu’il s’agit d’une maladie qui évolue par poussées, il est capital qu’un traitement médical stabilise au mieux la pathologie et de ce fait la collaboration avec le médecin traitant et avec le rhumatologue est primordiale.

 En ce qui concerne la chirurgie, vu l’atteinte pluriarticulaire au niveau de la main, le maximum des gestes chirurgicaux devront être réalisés en un temps afin d’éviter de multiplier les interventions.

 Enfin, la collaboration avec l’orthésiste et le kinésithérapeute est indispensable.